의료 과실로 신생아 아들을 잃은 어머니, 세계 환자안전 과학기술 서밋에서 패널로 나서
영양공급관 및 배액관 삽입오류를 예방하기 위해 증거에 기초해 고안된 최신 절차 발표
디나 비셔가 의료 과실로 생후 11일 된 아들을 잃은 경험을 나누었다
그랜트가 죽은 후 콜로라도 아동병원(Children’s Hospital Colorado)은 이런 실수가 반복되지 않도록 하기 위한 절차를 마련했다. PSMF는 이 절차들과 여러 학문 분야에 걸친 전문가들을 활용해 ‘실천 가능한 환자 안전 해결책(APSS: Actionable Patient Safety Solutions)’을 고안해냈는데 회의 기간 중에 일반에 공개될 예정이다.
‘코위장 영양공급관 및 배액관 삽입 및 확인’이란 무엇이고 이것이 왜 환자 안전에 매우 중요한가? 코위장관(NGT)은 임상 실무에서 영양분이나 수액 및 의약품을 투여하거나 배출시키기 위해 널리 사용되고 있다.
성인 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 튜브 삽입 중 1.3 내지 3.2 퍼센트에서 환자에게 심각한 위해가 야기하는 NGT 삽입오류가 발생하는 것으로 알려졌다[길버슨(Gilbertson) 2011, 브루걸트(Bourgault) 2009]. 신생아(4주 미만의 유아)의 튜브 삽입에 관한 2009년 연구에 따르면 NGT의 59퍼센트가 주로 식도에서 잘못 삽입된다고 보고되었다(2009년 10월).
제6회 연례 세계 환자안전 과학기술 서밋 패널리스트는 다음과 같다.
진행자 프랜시스 힐리(Frances Healey) 간호학 박사, 국립의료서비스개선단(National Health Service Improvement) 환자안전 부문 부회장 - 힐리 박사의 역할은 국립환자안전경보시스템(National Patient Safety Alerting System)과 전국에서 보고된 모든 사망 및 심각한 위해 사고를 임상적으로 검토하는 팀을 이끄는 것이다.
패널리스트
· 베스 라이먼(Beth Lyman), 간호학 석사, 간호학 박사, 아동영양지원센터(CNSC), 캔자스시티 아동병원(Children’s Mercy Kansas City) 수석 프로그램 조정관 - 라이먼은 미국정맥경장영양학회(American Society of Parenteral and Enteral Nutrition) 이사회 임원 중 한 명으로 다수의 기관과 여러 학문분야가 참여하는 코위장관 삽입 확인을 위한 최선의 실무를 촉진하는 국제적 노력활동인 ‘경장관 위치 확인을 위한 새로운 기회(NOVEL: New Opportunities for Verification of Enteral tube Location) 프로젝트를 개발했다.
· 디나 비셔(Deahna Visscher), 환자 옹호자 - 2008년 아들이 죽고 난 후 비셔는 잘못된 영양공급관 삽입으로 인한 더 이상의 사망을 예방하기 위한 임무를 수행해 오고 있으며 콜로라도 아동병원의 환자안전신뢰위원회(Patient Safety and Reliability Committee)에 속해 있고 ‘경장관 위치 확인을 위한 새로운 기회’ 프로젝트를 추진하고 있다.
· 크리스틴 페이턴(Christine Peyton), 간호학 박사, 콜로라도 아동병원 임상간호전문가 - 페이턴은 소아과 간호 분야에서 증거에 기초한 최선의 규범을 촉진, 개발, 시행하고 있다. 또한 소아순환기 및 중환자관리를 위한 방침 및 가이드라인을 개발하고 개정하는 임상 전문가이다.
· 데이비드 커셰노비치(David Kershenobich) 의학박사, 국립의학영양연구소 살바도르 주비란(Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición Salvador Zubiran) 총재 - 멕시코국립대학교(UNAM) 운영위원회 위원을 역임한(2005-2012) 커셰노비치 박사는 2011년10월부터 2012년6월까지 멕시코 군의 의무감으로 일했고 국제간연구협회(International Association for the Study of the Liver) 회장 및 멕시코국립의료학술원(National Academy of Medicine of Mexico) 원장을 역임한 바 있다. 또한 영국 왕립외과협회(Royal College of Physicians) 명예회원이기도 하다.
자세한 정보는 환자안전활동재단 웹사이트 참조. 언론인들은 웹사이트(http://bit.ly/2mCeyay) 참조, 전화(949) 351-2858 및 이메일(tanya.lyon@patientsafetymovement.org)을 통해 타냐 라이온(Tanya Lyon)에게 문의하면 된다.
[1] AM Bourgault, MA Halm. 성인의 영양공급관 삽입: 앞이 안 보이는 채로 삽입된 관에 대한 안전 확인 방법. Am J Crit Care 18, 73-6 (2009).
환자안전활동재단(The Patient Safety Movement Foundation) 개요
미국의 병원에서 20만명 이상, 그리고 전세계에서 300만명이 미리 예방할 수도 있었던 원인으로 인해 사망하고 있다. 환자안전활동재단 은 2020년까지 예방 가능한 사망 건수를 0건으로 줄이기 위해 의료 분야 윤리, 혁신, 경쟁을 촉진하는 마시모재단(Masimo Foundation)의 지원으로 설립됐다. 환자의 안전은 환자, 의료 제공자, 의료기술 기업, 정부, 경영인, 민간보험 회사 등 모든 이해 관계자들의 협력을 통해 향상된다. 이 재단은 모든 이해 관계자와 협력해 환자 안전 문제에 대처하고 해결책을 마련한다. 또 재단은 ‘환자 안전·과학·기술 서밋’도 개최한다. 서밋에서는 미국 내 최고 전문가들이 모여 현 상황을 타개하기 위한 진지한 토론과 새로운 아이디어를 제시하게 된다. 이 서밋은 환자 안전 관련 문제에 대처할 수 있는 구체적이고 영향력 있는 방법을 제시하고, 의료 기술 기업에 제품 구매 고객을 위한 데이터 공유를 촉구하며, 환자안전활동재단이 2020년까지 예방 가능한 사망 건수를 0건으로 줄이기 위해 마련한 ‘실천 가능한 환자안전 솔루션’을 병원이 실행하는 데 최선을 다할 것을 독려한다. 자세한 정보는 웹사이트(http://patientsafetymovement.org/)를 참조하면 된다.
비즈니스 와이어(businesswire.com) 원문 보기: http://www.businesswire.com/news/home/20180222005694/en/
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웹사이트: http://patientsafetymovement.org/
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tanya.lyon@patientsafetymovement.org
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